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        烏魯木齊石化“9.5”一般中毒窒息事故

          
        評論: 更新日期:2024年05月04日

        1、事故經(jīng)過(guò)

        烏魯木齊石化分公司二化肥裝置于8月28日大檢修結束恢復開(kāi)工,由于寧夏吳忠儀表股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)吳忠廠(chǎng))承擔檢修的氨泵出口調節閥FV-151漏量大,氨流量無(wú)法調節。9月4日檢查該閥時(shí)發(fā)現連接塊螺紋磨損,為維持二尿素運行,工藝操作流量調節改為泵出口截止閥控制,當時(shí)負荷約為100%,氨流量40噸/小時(shí),壓力15MPa。由烏魯木齊石化分公司代管的烏魯木齊石化總廠(chǎng)化肥儀表車(chē)間(簡(jiǎn)稱(chēng)儀表車(chē)間)與吳忠廠(chǎng)現場(chǎng)檢修組商議后決定拆下該閥的執行機構,重新加工一個(gè)連接塊予以更換。9月5日上午辦理工作票,工作票內容為拆除執行機構、上閥桿連接塊、回裝執行機構、恢復氣源。11:30儀表車(chē)間儀表工俞兵(男,29歲)等人和吳忠廠(chǎng)人員攜帶防毒面具到現場(chǎng)做作業(yè)前的準備工作。儀表負責人提出為防止作業(yè)過(guò)程中閥芯下落,憋停氨泵,建議要在閥桿上加一個(gè)固定套。14:30,作業(yè)人員在閥桿上部螺紋處加背帽,在閥桿上加固定套,拆下執行機構。期間,2名監護人因另有任務(wù)離開(kāi)了現場(chǎng)。拆下連接塊后發(fā)現閥桿與連接塊連接的螺紋有磨損,新加工的連接塊不合適,商議重新加工一個(gè)連接塊。吳忠廠(chǎng)又派鉗工張克儉(男,46歲)參與修閥。為修復閥桿螺紋,俞兵到儀表車(chē)間庫房領(lǐng)取了板牙回到現場(chǎng),將板牙套在閥桿上開(kāi)始修復閥桿螺紋,當修到背帽處時(shí)由于無(wú)法繼續向上修,退出板牙。取下背帽,張克儉接著(zhù)修絲。21:03分,突然閥桿飛出、液氨噴出外泄。飛出的閥桿擊中張頸部,張立即倒下,其余人員立即向外撤。俞兵沒(méi)戴上防毒面具,誤撤到窗戶(hù)下,中毒死亡。此次事故造成張克儉、俞兵2人死亡。

        2、事故原因:

        9月3日,FV-151出現內漏,現場(chǎng)檢查發(fā)現閥桿隨著(zhù)管線(xiàn)振動(dòng)有旋轉現象。反饋桿變形,扭曲90度。裝置停車(chē)后,儀表人員修復了反饋桿,為防止閥桿旋轉,用木塊固定了閥桿。第二次開(kāi)車(chē)投用后,該閥仍然不能正??刂屏髁?,漏量仍然很大。9月4日吳忠廠(chǎng)儀表人員打開(kāi)膜頭發(fā)現膜頭連接桿松動(dòng),加裝了一個(gè)彈簧墊片。當晚在對該閥閥桿行程進(jìn)行調整時(shí)發(fā)現連接塊螺紋損壞,于是當夜加工了新的連接塊,準備9月5日更換。在9月5日的作業(yè)中發(fā)生事故。

        該閥由吳忠廠(chǎng)檢修后,在回裝過(guò)程中裝配質(zhì)量不合格導致膜頭松動(dòng)。由于膜頭松動(dòng),無(wú)法壓緊閥桿,造成閥桿在高壓沖擊下晃動(dòng),固定銷(xiāo)斷裂,螺紋磨損。作業(yè)中作業(yè)人員在線(xiàn)修螺紋時(shí)又向下套絲,使閥桿受到很大的扭力,加速了螺紋連接的失效,最終造成閥桿飛出,導致事故的發(fā)生。經(jīng)事故調查組確定,吳忠廠(chǎng)承擔事故主要責任,烏石化承擔事故次要責任。

        (1)直接原因:

        該閥的閥桿與閥芯是通過(guò)套管螺紋連接,并有定位銷(xiāo)固定,閥桿與閥芯的連接定位銷(xiāo)斷裂,閥桿、閥芯與閥桿連接的螺紋都已完全磨平是造成事故的直接原因。

        (2)間接原因:

        ①在作業(yè)過(guò)程中修理閥桿原有螺紋時(shí)又向下套絲8毫米,使閥桿受到很大的扭力,加速了螺紋連接的失效。

        ②事前維修人員只是對防止閥芯下落采取了防范措施,沒(méi)有意識到閥桿承壓下可能會(huì )飛出。思想麻痹,對事故預想不周全,防范措施不全面是造成事故的間接原因之一。

        ③在作業(yè)過(guò)程中,2名監護人因另有檢修任務(wù)離開(kāi)作業(yè)現場(chǎng),沒(méi)有履行監護職責,監護不到位也是造成此次事故的間接原因。

        (3)吸取事故教訓的幾點(diǎn)要求。

        ①各單位要組織有關(guān)人員學(xué)習“9.5”事故通報,深刻吸取事故教訓,杜絕此類(lèi)事故的再次發(fā)生。

        ②要認真研究新體制下保證檢維修質(zhì)量的管理辦法,明確甲、乙方安全職責。

        ③各單位要繼續抓好事故應急計劃的編寫(xiě)和演練工作,提高員工在事故狀態(tài)下的應急處理能力。

        ④?chē)雷プ鳂I(yè)票的有效執行。作業(yè)內容與作業(yè)票一致,明確簽字人的職責,保證作業(yè)人、監護人、簽發(fā)人各負其責。

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